大腸内視鏡検査（大腸カメラ）でポリープが見つかり、切除を勧められた際、「費用は一体いくらかかるのだろう」と不安に思う方は少なくありません。
特に、公的医療保険やご自身が加入している民間の医療保険がどのように関わってくるのかは、多くの方が抱く疑問です。
この記事では、大腸ポリープの切除を例にとり、保険適用の基本的な考え方から、高額な医療費がかかった場合の自己負担を軽減する制度、そして民間の医療保険から受け取れる給付金に至るまで、医療費に関する情報を解説します。
大腸ポリープ切除と保険適用の基本
大腸ポリープの切除を考えるうえで、まず理解しておくべきは、なぜ切除が必要なのか、そしてどのような場合に公的医療保険が適用されるのかという基本的な点です。
ポリープ切除はなぜ必要か
大腸ポリープの多くは腺腫（せんしゅ）という種類で、良性の腫瘍ですが、腺腫は放置すると、数年から十数年かけてがん化する可能性があります。
すべてのポリープががんになるわけではありませんが、がんになる可能性のあるポリープを事前に切除することが、大腸がんの予防において非常に重要です。
公的医療保険が適用されるポリープ切除
日本の公的医療保険制度では、病気の治療を目的とした医療行為に対して保険が適用されます。大腸がんの予防、すなわち病気の治療の一環と見なされるため、原則として保険適用の対象です。
これには、内視鏡を用いた切除手術の費用だけでなく、事前の検査費用や手術後の診察、薬剤の費用なども含まれます。
ただし、人間ドックなどの健康診断の一環として、特に症状がない状態で発見・切除した場合は、自費診療と判断されるケースもあるため、事前に医療機関へ確認することが大切です。
多くの場合、検査でポリープが見つかった時点で大腸ポリープという病名がつき、その後の切除は治療行為として保険適用になります。
保険適用の対象となる主な条件
| 項目 | 内容 | 補足 |
|---|---|---|
| 目的 | 病気の治療または予防 | がん化の可能性があるポリープの切除など |
| 診断 | 医師による診断がある | 「大腸ポリープ」などの病名がついている |
| 手技 | 医学的に必要と認められた手技 | 内視鏡的切除術など |
日帰り手術と入院手術の費用の違い
ポリープ切除は日帰りで行う場合と、1泊から数日程度の入院を伴う場合があり、ポリープの大きさ、数、形状、出血のリスク、そして患者さんの全身状態などを考慮して医師が判断します。
日帰り手術の場合手術費用と診察費用が主で、入院した場合は、これに入院基本料や食事療養費などが加わりますが、どちらの場合も公的医療保険の適用対象であることに変わりはありません。
公的医療保険における自己負担額の計算
保険が適用されると聞いても、実際に窓口で支払う金額がいくらになるのか、具体的なイメージが湧きにくいかもしれません。ここでは、医療費の計算の基礎となる診療報酬点数から、実際の自己負担額を算出するまでの流れを解説します。
診療報酬点数とは何か
診療報酬点数とは、医療機関で行われる個々の医療行為（診察、検査、手術、投薬など）に対して国が定めた価格表のようなものです。点数は1点を10円として計算され、全国どの医療機関で受けても原則として同じ点数が適用されます。
ポリープ切除の診療報酬点数
大腸ポリープ切除の代表的な手術である内視鏡的ポリープ・粘膜切除術の診療報酬点数は、ポリープの大きさや切除方法によって異なります。
最も一般的な長径2センチメートル未満のポリープを切除した場合の点数は、手術手技料だけで見ても一定の点数が定められています。この点数に、初診料や再診料、検査料、薬剤料などが加算され、総医療費が決定します。
主な診療報酬点数の目安（手技料のみ）
| 手術・処置名 | 診療報酬点数（目安） | 10割負担時の金額（目安） |
|---|---|---|
| 内視鏡的ポリープ・粘膜切除術（長径2cm未満） | 約5,000〜8,000点 | 約50,000〜80,000円 |
| 内視鏡的ポリープ・粘膜切除術（長径2cm以上） | 約15,000点 | 約150,000円 |
| 病理組織標本作製（1臓器） | 約860点 | 約8,600円 |
※上記はあくまで手技料の目安であり、実際の費用は初診料・再診料、検査料、薬剤料などが加わります。
自己負担割合と窓口での支払額
医療機関の窓口で実際に支払う金額は、診療報酬点数から計算された総医療費（10割）に、ご自身の自己負担割合を掛け合わせたものになります。自己負担割合は年齢や所得によって決まっており、多くの方は3割負担です。
年齢別の自己負担割合
| 年齢 | 自己負担割合 | 備考 |
|---|---|---|
| 6歳（義務教育就学前）まで | 2割 | 自治体により助成制度あり |
| 6歳〜69歳 | 3割 | ー |
| 70歳〜74歳 | 2割 | 現役並み所得者は3割 |
| 75歳以上 | 1割 | 現役並み所得者は3割 |
検査費用やその他の費用
ポリープ切除の際には、手術費用以外にも様々な費用が発生します。安全に手術を行うための事前の血液検査、切除したポリープが良性か悪性かを調べる病理組織検査、手術後に処方される薬剤の費用などです。
このような費用もすべて診療報酬点数に基づいて計算され、自己負担額に含まれ、最終的な支払額は費用をすべて合算したものになることを理解しておきましょう。
高額療養費制度による自己負担の軽減
ポリープの大きさや数によっては、医療費の総額が高額になることがあります。そのような場合に備え、日本の公的医療保険には高額療養費制度という仕組みがあります。
医療費の自己負担が過大にならないよう、月々の支払いに上限を設ける制度です。
高額療養費制度の概要
高額療養費制度とは、1か月の間に医療機関の窓口で支払った自己負担額が、年齢や所得に応じて定められた上限額（自己負担限度額）を超えた場合に、超えた金額が後から払い戻される制度です。
例えば、自己負担限度額が約8万円の方が窓口で15万円を支払った場合、差額の7万円が払い戻しの対象となります。この制度は、同じ月に複数の医療機関で支払った自己負担額を合算することも可能です。
自己負担限度額の決まり方（年齢・所得別）
自己負担限度額は被保険者の年齢（70歳未満か、70歳以上か）と、所得（標準報酬月額など）によって区分が分かれています。所得が高い方ほど限度額は高く、所得が低い方ほど限度額は低く設定されています。
69歳以下の方の自己負担限度額（月額）
| 所得区分（年収目安） | 自己負担限度額 | 多数回該当の場合 |
|---|---|---|
| 約1,160万円〜 | 252,600円＋(医療費-842,000)×1% | 140,100円 |
| 約770万〜約1,160万円 | 167,400円＋(医療費-558,000)×1% | 93,000円 |
| 約370万〜約770万円 | 80,100円＋(医療費-267,000)×1% | 44,400円 |
| 〜約370万円 | 57,600円 | 44,400円 |
| 住民税非課税者 | 35,400円 | 24,600円 |
制度利用の手続き方法
高額療養費制度を利用するには、いくつかの方法があります。一つは、一度窓口で自己負担額を全額支払い、後日ご自身が加入する健康保険組合などに申請して払い戻しを受ける方法です。
もう一つ、より便利な方法として限度額適用認定証の事前申請があり、事前に認定証を入手し医療機関の窓口で提示すると、窓口での支払いが自己負担限度額までで済み、一時的な高額な支払いを避けられます。
認定証は、ご加入の公的医療保険の窓口（協会けんぽ、健康保険組合など）に申請することで交付されます。
世帯合算や多数回該当の特例
高額療養費制度にはさらに負担を軽減する特例があり、世帯合算は、同じ公的医療保険に加入している家族の自己負担額を、同じ月に合算できる仕組みです。
また、多数回該当は、過去12か月以内に3回以上高額療養費制度の対象となった場合に、4回目以降の自己負担限度額がさらに引き下げられる制度です。
公的医療保険とは別に、個人で生命保険会社の医療保険やがん保険に加入している方も多いでしょう。民間の保険は公的医療保険を補完する役割を果たし、手術や入院の際に給付金が支払われることがあります。
民間医療保険の役割
民間の医療保険は、公的医療保険の適用対象外となる費用（差額ベッド代、食事代の一部、先進医療の技術料など）や、治療中の生活費の補てんなどを目的として利用されます。
ポリープ切除のような手術を受けた場合、手術給付金や入院給付金が支払われるのが一般的で、自己負担額を実質的に軽減することが可能です。
手術給付金の対象となるか
大腸ポリープ切除が手術給付金の対象となるかは、ご加入の保険契約の内容によります。
多くの医療保険では、公的医療保険の対象となる手術（診療報酬点数が付与される手術）を給付対象としており、内視鏡的ポリープ・粘膜切除術も対象に含まれることがほとんどです。
ただし、保険商品によっては対象となる手術の種類が限定されていたり、簡単な処置と見なされて対象外となったりするケースも稀にあります。
手術給付金の確認事項
- 給付対象となる手術名の確認
- 給付金の支払い倍率（入院日額の5倍、10倍など）
- 請求に必要な書類
入院給付金が支払われる条件
入院給付金は、入院した場合に支払われる給付金です。日帰り入院でも支払われる保険商品が増えていますが、契約内容によっては1泊2日以上の入院が条件となっている場合もあります。
ポリープ切除が日帰り手術だった場合でも、手術室の利用など、保険会社の定める入院の定義に該当すれば支払われる可能性があります。こちらも手術給付金と同様に、契約内容の確認が必要です。
給付金の種類と支払い条件の例
| 給付金の種類 | 主な支払い条件 | 注意点 |
|---|---|---|
| 手術給付金 | 約款で定められた手術を受けた | 手術の正式名称（Kコード）が必要になる場合がある |
| 入院給付金 | 治療を目的とした入院をした | 日帰り入院が対象になるか確認が必要 |
| 診断給付金 | がんと診断された | 切除したポリープが早期がんであった場合など |
給付金請求に必要な書類と手続き
給付金を請求する際には保険会社所定の請求書に加え、医療機関が発行する診断書（手術証明書）が必要となるのが一般的で、診断書には、病名、手術名、入院期間などが記載されます。
診断書の発行には、医療機関ごとに定められた文書料（5,000円〜10,000円程度）が別途必要となり、費用は自己負担です。
最近では、診断書の代わりに診療明細書のコピーで請求できる簡易的な手続きを設けている保険会社も増えています。
ポリープの大きさや種類と費用の関係
一口にポリープ切除といっても、費用はポリープの状態によって変動します。ここでは、費用の変動要因となるポリープの大きさや数、そしてそれに伴う検査について解説します。
ポリープの大きさと切除方法
ポリープの切除方法は、主に大きさによって選択されます。
比較的小さなポリープ（5mm程度まで）であれば、スネア（輪っか状のワイヤー）をかけて高周波電流を流さずに切除するコールドポリペクトミー（CSP）という手技が用いられることがあります。
ある程度の大きさ（6mm〜20mm程度）になると、スネアをかけて高周波電流で焼き切るポリペクトミーや、ポリープの下に生理食塩水などを注入して盛り上げてから焼き切る内視鏡的粘膜切除術（EMR）が選択されます。
より大きなポリープや早期がんの場合は、さらに高度な内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）という手技が必要となり、入院が必須で費用も高額です。手技が複雑になるほど、診療報酬点数は高く設定されています。
切除方法と費用の関係
| 切除方法 | 対象ポリープ（目安） | 費用（診療報酬点数） |
|---|---|---|
| コールドポリペクトミー (CSP) | 小さい（〜5mm） | 比較的低い |
| ポリペクトミー / EMR | 中くらい（6mm〜20mm） | 中くらい |
| 内視鏡的粘膜下層剥離術 (ESD) | 大きい（20mm〜） | 高い（入院必須） |
複数のポリープを切除した場合の費用
一度の内視鏡検査で複数のポリープが見つかり、同時に切除することもあり、この場合、手術の費用計算は少し複雑になります。
主たる病変（最も大きい、あるいはがん化が疑われるポリープ）の切除術に対して所定の点数が算定され、2つ目以降のポリープ切除については、病変の場所によって追加の点数が加算される形が一般的です。
病理組織検査の費用
切除したポリープは必ず病理組織検査に提出し、ポリープの細胞を顕微鏡で詳細に観察します。良性か悪性（がん）か、腺腫の種類は何か、といったことを確定診断するための重要な検査です。
病理組織検査にも診療報酬点数が設定されており、医療費の一部となり、切除したポリープの個数や検査する範囲（臓器）に応じて費用は変動します。
追加の処置が必要な場合の費用
ポリープ切除後に出血するリスクを低減するため、切除した部位をクリップで縫縮する処置を行うことがあり、止血処置にも費用が発生します。
また、非常に稀ですが、手術後に出血（後出血）が起きた場合には、再度内視鏡を行って止血術を行う必要があり、その際の費用も別途発生します。
医療費控除による税金の還付
年間の医療費が多くかかった年には、確定申告をすることで医療費控除という制度を利用でき、納めた税金の一部が還付される可能性があります。ポリープ切除にかかった費用も、医療費控除の対象です。
医療費控除とは
医療費控除とは、1月1日から12月31日までの1年間で、ご自身や生計を共にする家族のために支払った医療費が一定額を超えた場合に、所得控除を受けられる制度です。
所得控除を受けることで課税対象となる所得が減り、所得税や住民税の負担が軽減されます。
控除の対象となる医療費の範囲
医療費控除の対象となるのは実際に支払った医療費の自己負担分で、ポリープ切除にかかった手術費用や診察料は対象になります。その他、通院にかかった公共交通機関の交通費や、医師の指示で購入した医薬品の費用なども含まれます。
ただし、高額療養費制度で払い戻された金額や、民間の医療保険から受け取った手術給付金などは、支払った医療費から差し引いて計算することが必要です。
医療費控除の対象範囲
- 医師による診療・治療の対価
- 治療に必要な医薬品の購入費
- 通院のための公共交通機関利用費
控除額の計算方法
医療費控除の額は以下の計算式で算出し、上限は200万円です。
（実際に支払った医療費の合計額 － 保険金などで補てんされる金額）－ 10万円 ※
※その年の総所得金額等が200万円未満の人は、10万円ではなく総所得金額等の5％の額を差し引きます。
例えば、年間の医療費自己負担額が30万円で、保険金が5万円給付された場合、（30万円 – 5万円）- 10万円 = 15万円が医療費控除額となります。この15万円が所得から差し引かれます。
医療費控除額の計算例
| 項目 | 金額 | 備考 |
|---|---|---|
| 年間医療費の支払額 | 250,000円 | （A）ポリープ切除費用など |
| 保険金による補てん額 | 100,000円 | （B）手術給付金など |
| 医療費控除額 | 50,000円 | 計算式: (A – B) – 100,000円 |
確定申告の手順と注意点
医療費控除を受けるためにはご自身で確定申告を行い、申告の際には、医療費の支払いを証明する領収書や、保険金などの補てん額がわかる書類が必要です。
現在は、領収書の提出は不要で、医療費控除の明細書を添付する形式となっていますが、領収書は5年間自宅で保管する義務がありますので、大切に保管しておきましょう。
よくある質問
最後に、ポリープ切除と保険・費用に関して多くの方が疑問に思う点を、Q&A形式でまとめました。
- 健康診断の便潜血検査で陽性でした。精密検査も保険適用ですか？
-
健康診断そのものは自費ですが、要精密検査となった場合、その後の精密検査（一般的には大腸内視鏡検査）は病気の疑いに対する検査と見なされるため、治療の一環として公的医療保険が適用されます。
そして、検査でポリープが見つかれば、切除も同様に保険適用です。
- ポリープ切除と同時に他の検査も受けた場合、費用はどうなりますか？
-
大腸内視鏡検査の際に、例えば胃の不調も訴えていれば、同日に胃カメラ検査を行うこともあり、大腸と胃、それぞれの検査費用が算定されます。
どちらも医師が必要と判断した検査であれば、保険適用で、自己負担額は両方の検査・処置費用を合算したものです。
- 民間の保険会社に提出する診断書の費用は誰が負担しますか？
-
診断書の発行にかかる文書料は、公的医療保険の適用外であり、全額自己負担となります。また、この費用は医療費控除の対象になりません。
給付金の請求を検討する際は、受け取れる給付金の額と、診断書の発行費用を比較して判断することも一つの方法です。
- 見つかったポリープを今回は切除せず、経過観察する場合の費用は？
-
ポリープが非常に小さい場合や、がん化のリスクが極めて低いと医師が判断した場合には、すぐに切除せず、一定期間後に再度内視鏡検査を行って大きさの変化などを確認する経過観察をすることがあります。
この場合の検査や診察も、大腸ポリープという病気の経過を診るための医療行為ですので、保険適用です。
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